Neurocirujanos, neurofisiólogos, neuropsicólogos, aneste-siólogos y enfermería del Hospital Regional de Málaga han rea-lizado, por primera vez en Europa, una intervención de Neuroci-rugía en la que el equipo de la sanidad pública andaluza hizo un mapeo de la corteza cerebral del lenguaje musical a un paciente de 27 años, al que se mantuvo ‘despierto’ – sin anestesia general – durante toda la intervención, incluida la fase de resección del tumor. Los profesionales emplearon monitorización neurofisiológica intraoperatoria, una técnica que permite ga-rantizar la seguridad del acto quirúrgico, evitando secuelas derivadas del mismo, y para la que se contó con la colaboración del paciente, que interpretó durante algunos momentos de esta singular cirugía piezas musicales con un saxofón, su herramienta de trabajo.
La intervención, con una duración de 12 horas, se desarro-lló el pasado 15 de octubre y, en la misma, participaron 16 profesionales sanitarios del Hospital Regional de Málaga, con-cretamente: tres neurocirujanos, dos neuropsicólogos, tres neu-rofisiólogos, un anestesista, cinco enfermeras, un auxiliar de enfermería y un celador. Tras permanecer dos semanas hospita-lizado, el paciente fue dado de alta y prosigue los cuidados en domicilio con una buena evolución.
El centro sanitario malagueño realiza más de 1.300 inter-venciones de Neurocirugía al año, ocupando la cirugía tumoral el 60% de la actividad programada de este servicio. Asimismo, el hospital aplica la monitorización neurofisiológica intraope-ratoria (MNI) desde el año 2002 en las especialidades de neuro-cirugía, cirugía cardiovascular y traumatología, con cerca de 1.500 pacientes monitorizados (el 70 por ciento de neurocirugía). El procedimiento consiste en la identificación y señalización de áreas elocuentes del tejido cerebral – sensitiva, motora, del lenguaje y del córtex auditivo – mediante estimulación eléctrica en quirófano, como procedimiento de apoyo a la cirugía.
En la resección de tumores cerebrales, el mapeo cortical se realiza con estimulación eléctrica directa del córtex cerebral (manto de tejido nervioso que cubre la superficie del cerebro), de forma continua; y para realizar el mapeo de las áreas del lenguaje, el paciente debe estar ‘despierto’ (con sedación y analgesia) y colaborando activamente durante la intervención.
En el Hospital Regional se han intervenido hasta la fecha un total de 12 pacientes ‘despiertos’ a los que se les ha realizado el mapeo cortical de las áreas del lenguaje, siendo ésta la primera vez que se realiza la monitorización de las áreas cerebrales relacionadas con el lenguaje musical. Según han constatado los propios profesionales responsables de la opera-ción, no existen otros precedentes en España o Europa; sí en California (EEUU), con un caso similar realizado el pasado mes de junio.
En los músicos profesionales el hemisferio cerebral iz-quierdo tiene una mayor implicación en la comprensión y ejecución del lenguaje musical, zona donde también se localiza el área motora, sensitiva y del lenguaje, y donde se localizaba también la masa tumoral.
Para la neurofisióloga, Victoria Fernández, que participó en la intervención «en las dos últimas décadas, la localización de regiones corticales funcionales durante la cirugía de tumores cerebrales ha adquirido una gran relevancia ya que permite realizar una resección del tumor más extensa – y en consecuencia, disminuir la probabilidad de morbilidad asociada – y preservar, al mismo tiempo, zonas elocuentes cuando el tumor compromete estas áreas».
Procedimiento anestésico
En la fase previa a la intervención quirúrgica es importante encontrar la colocación más confortable para el paciente, ya que durante la intervención sólo va a estar sedado – de forma proporcional a las necesidades quirúrgicas de cada fase – y participando de forma activa en la misma.
El procedimiento anestésico se realiza en su totalidad con el paciente ‘despierto’, con sus funciones cerebrales intactas, ya que es imprescindible su colaboración para poder identificar las respuestas tanto en la fase de estimulación eléctrica para el mapeo cortical, como en la de resección del tumor. Por ello, no se somete al paciente a una anestesia general con intubación, ni se utilizan relajantes musculares.
Así, en una primera fase se aplica anestesia local – previa a la instalación del cabezal metálico que mantiene sujeto el cráneo – en la zona de la intervención, y se asocia una sedación profunda – con una perfusión continua intravenosa con fármacos que proporcionan la sedación y analgesia – durante la fase de incisión de la piel, craneotomía y cierre, una vez finalizada la extracción del tumor.
En palabras de la anestesista que ha participado en la ci-rugía, Esperanza Cruz, “los fármacos utilizados para la sedación y analgesia tienen la ventaja de ser rápidamente metabolizados, por lo que tienen una acción muy corta y permiten una rápida recuperación de las capacidades mentales, además de conseguir una excelente sedación y una analgesia satisfactoria”.
Durante todo el procedimiento quirúrgico, el equipo de anestesia mantiene una monitorización estrecha y permanente de los parámetros vitales del paciente, como en todas las cirugías de alta complejidad, adaptándose a las exigencias quirúrgicas y necesidades del paciente en cada momento.
Mapeo cortical cerebral
Tras la instalación del cabezal metálico, los neurocirujanos realizan una incisión y craneotomía amplia que permita la visualización del área tumoral y de las zonas elocuentes conti-guas, tras lo cual se inicia el proceso del mapeo cortical de estas áreas con la intervención de neuro-fisiólogos y neuro-psicólogos. En esta fase del mapeo cortical, el paciente está despierto, sin sedación ni analgesia.
Se inicia entonces la estimulación cortical directa con el objetivo de localizar e identificar las áreas motora y sensitiva, y a continuación el neuropsicólogo invita al paciente a contar números, nominar objetos, describir escenas, leer textos, y realizar ejercicios de comprensión lectora con el fin de identificar el área del lenguaje, hasta conseguir una respuesta satisfactoria. Para el neuropsicólogo Luis Muñoz, también pre-sente en esta intervención, «la entrevista previa a la cirugía para valorar al paciente es imprescindible para asegurarnos que vamos a contar con su colaboración a lo largo de todo el proceso quirúrgico».
Asimismo, se realizó a este paciente una estimulación ex-cepcional. Se le pidió la lectura de una partitura no encon-trándose áreas de conflicto, y después, el paciente ejecutó una pieza musical con el saxofón, pudiendo identificarse de esta manera el córtex auditivo primario.
Todas estas zonas adyacentes al área del tumor e identifi-cadas con respuesta motora, sensitiva y del lenguaje, se marcaron con etiquetas estériles. La zona motora y sensitiva estaban lejos del tumor, pero no así las áreas del lenguaje, lenguaje musical, comprensión lectora y córtex auditivo primario. Así, una vez finalizado el mapeo de las áreas del córtex cerebral, se procedió a la cirugía para la extracción del tumor, permaneciendo el paciente despierto.
El mapeo guió la resección quirúrgica del tumor preservando la funcionalidad y logrando una resección total de la masa tu-moral, respetando las zonas críticas y evitando de esta manera, provocar secuelas graves en las áreas elocuentes identificadas. Asimismo, la monitorización continua que supuso tener al paciente tocando el saxofón en los momentos críticos de la resección tumoral, próxima al córtex auditivo primario y otras áreas elocuentes, fue decisiva para la preservación de dichas áreas cerebrales.
En palabras del neurocirujano Guillermo Ibáñez, “la impli-cación y colaboración de todos los profesionales, y la del pa-ciente, es vital para poder realizar una resección óptima con-siderando siempre los límites del tumor, y por supuesto, las zonas elocuentes adyacentes identificadas debidamente“.